Nicht-invasive Diagnostik

Klinische Untersuchung von Gefäßpatienten

Die klinische Untersuchung der Gefäßpatienten sollte stets problemorientiert erfolgen. Vor dem Hintergrund einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) ist die Inspektion der Leisten und Beine auf Wunden, Ödeme, Rekapillarisierungszeit, Nagelmykose (oder andere Eintrittsstellen für Keime), Hautkolorit und Temperatur wesentlich. Klinische Zeichen der chronisch venösen Insuffizienz (z.B. Besenreißervarikosis, retikuläre oder Stammvenenvarikosis) sollten zu einer entsprechenden Abklärung führen.

Gibt es Hinweise auf ein abdominelles Aortenaneurysma (AAA), fokussiert sich die Untersuchung auf das Abdomen, wobei eine Druckdolenz oder Abwehr im Bereich des Aneurysmas zu einer sofortigen gefäßchirurgischen Evaluation führen sollte (Siehe Kapitel: Bauchaortenaneurysma). Die Beurteilung der peripheren Durchblutung hat vor dem Hintergrund einer möglichen embolischen Komplikation des AAA und zur Planung einer möglichen endovaskulären Versorgung ebenfalls einen hohen Stellenwert.

Zur Beurteilung der Karotisstenose gehört eine grundlegende neurologische Begutachtung unter Einbeziehung des neuromuskulären Funktions- und Hirnnervenstatus. Bei Hinweisen auf neurologische Defizite auf dem Boden einer Karotisstenosierung sollte unverzüglich eine möglicherweise vorliegende symptomatische Karotisstenose ausgeschlossen werden.

Pulsstatus

Bei der Ermittlung des Pulsstatus sollte stets ein Seitenvergleich erfolgen. Besondere Relevanz haben die Pulse der unteren Extremitäten für die pAVK und die Pulse der oberen Extremitäten bei der Dissektion und als Hinweise auf Subclaviastenosierungen bzw. -verschlüsse. Nach endovaskulärer Versorgung der thorakalen Aorta kann durch eine Überstentung der A. subclavia links gelegentlich vor ggf. geplanter Revaskularisierung (Karotis-Subclavia-Bypass) ein Puls über der A. radialis et ulnaris links fehlen.

Bei Vorliegen von kräftigen seitengleichen peripheren Fußpulsen ist eine hochgradige pAVK unwahrscheinlich!

Pulsstatus

Abbildung: Lokalisationen wichtiger Pulse. Für die pAVK besonders relevant: A. femoralis communis in der Leiste, A. poplitea in der Kniekehle sowie die Fußpulse.

Dopplerverschlussdruckmessung und Knöchel-Arm-Index

Einen wichtigen Stellenwert in der Diagnostik der pAVK hat die sogenannte Dopplerverschlussdruckmessung und der Knöchel-Arm-Index (ABI: „Ankle-Brachial-Index“).

Anhand der absolut ermittelten Werte (in mmHg) lässt sich die Schwere und der Kompensationsgrad der Verschlusserkrankung abschätzen. Der ABI als Quotient aus bestem Verschlussdruck am Endgefäß und dem besten systolischen Blutdruck lässt sich für ein Screening und die Verlaufskontrolle der pAVK gut verwenden.
Einschränkungen hat die Dopplerverschlussdruckmessung bei langjährigen Diabetikern oder bei anderen Ursachen für eine Mediasklerose der Widerstandsgefäße.

Durchführung

Liegender Patient (30° Hochlagerung) nach Ruhephase 10-15 min
Blutdruckmessung an beiden Oberarmen (A. brachialis): Werte notieren!
Anbringen der Blutdruckmanschette unmittelbar vor dem Messpunkt (A. dorsalis pedis/A. tibialis anterior, A. tibialis posterior). Aufsuchen des Gefäßes mit der Dopplersonde im 45-60°-Winkel. Langsames Aufpumpen der Blutdruckmanschette, bis das Dopplersignal ausbleibt: Werte notieren!

Auswertung

ABI über 1,3: Mediasklerose
ABI 0,9 bis 1,3: Normalwert
ABI unter 0,9: pAVK wahrscheinlich
ABI unter 0,5: Kritische Ischämie wahrscheinlich

Absolutdruck über 100 mmHg: sehr gut kompensiert
Absolutdruck 80-100 mmHg: gut kompensiert
Absolutdruck 50-80 mmHg: grenzwertig kompensiert
Absolutdruck unter 50 mmHg: kritische Ischämie

 

 

abi

Abbildung: Schematische Darstellung der ABI-Bestimmung.

Oszillographie

Die Oszillographie stellt ein weiteres wichtiges nicht-invasives Untersuchungsverfahren der pAVK dar. Mithilfe eines sogenannten Oszillographen werden kleinste Volumenänderungen in der gemessenen Extremität (z.B. am Oberschenkel, auf Knieniveau und am Unterschenkel) in Form von Amplituden dargestellt. Hierfür werden zirkulär um das Bein angelegte Messmanschetten (pneumatisch) oder piezoelektrische Sensoren (z.B. bei akraler Ableitung) verwendet.

Einen besonderen Stellenwert hat die Oszillographie bei Erkrankungen, die den Stellenwert der ABI-Messung einschränken:
Diabetische Mediasklerose!

Die Auswertung der segmentalen oder akralen Oszillographie sollte stets im Seitenvergleich erfolgen. Im Gegensatz zur Ultraschalldiagnostik spricht man von Amplituden, da keine „Flüsse“, sondern Volumenänderungen gemessen werden.

  • Ist das Pulsoszillogramm seitengleich?
  • Wie verhält sich die Amplitudenhöhe?
  • Normal: Steiler Kurvenanstieg mit schmalem Gipfel (unter 1/4 Sekunde)
  • Ist die Kurvenform unauffällig („dichroter Abfall“ mit Inzisur im abfallenden Schenkel)?
  • Ändert sich das Pulsoszillogramm bei Belastung?
oszillogramm-01

Abbildung: Dieser Befund zeigt einen Verschluss auf Höhe des Kniegelenkes (z.B. A. femoralis superficialis oder A. poplitea). In der segmentalen Oszillographie zeigt sich auf Oberschenkelniveau noch ein gutes Oszillogramm mit steilem Kurvenanstieg, schmalem Gipfel und dichrotem Abfall. Nach dem Verschluss ist die Amplitude unterhalb des Knieniveaus deutlich eingeschränkt und zeigt einen insgesamt flacheren Verlauf. Dies ist oft der Fall bei Verschlüssen, die über kleine Arterien kollateralisiert sind (z.B. über die A. profunda femoris). In der akralen Ableitung ist kaum eine Amplitude ableitbar.

Transkutane Sauerstoffdruckmessung (tcpO2-Messung)

Bei der Sauerstoffdruckmessung wird eine Messkatode für 20-30 Minuten auf das zu messende Areal (z.B. Akren) aufgesetzt und die Sauerstoffdiffusion im Bereich des Kapillarbetts gemessen. Werte zwischen 50-70 mmHg sind unauffällig, während deutlich erniedrigte Sauerstoffdrücke von unter 30 mmHg auf eine kritische Ischämie hindeuten. Dieses Messverfahren hat einen großen Stellenwert in der Objektivierung der Ischämie beim diabetischen Fußsyndrom (WIfI-Score).

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Abbildung: Schematische Darstellung der tcpO2-Messung

Vaskulärer Ultraschall

Die farbkodierte Duplexsonographie (FKDS, Dopplersonographie) stellt ein wichtiges bildgebendes Untersuchungsverfahren der pAVK dar. Die Sensitivität und Spezifität dieser Untersuchung bei der Erkennung von Stenosen über 50 % lag in zahlreichen Studien bei deutlich über 90 %.
Grundsätzlich haben bei der Ultraschalluntersuchung der Gefäße das sogenannte Grauwertbild (B-Bild) und die Duplexsonographie (Synonym: Dopplersonographie) die wichtigste Bedeutung. Die Duplexsonographie nutzt den bereits 1842 durch C. J. Doppler beschriebenen physikalischen Effekt, dass sich Frequenzen bzw. Wellenlängen durch Abstandsvariationen scheinbar verändern. Moderne Halbleitertechnik und computergestützte Aufbereitung der Messdaten lassen heute hochgenaue Blutflussgeschwindigkeiten in Gefäßen zu.

fkds

Abbildung: Bildmodi beim vaskulären Ultraschall.

Die Flussmessung erfolgt im Längsschnitt des Gefäßes. Aufgrund der oberflächlichen Lage der Gefäße kann ein Linearschallkopf mit einer Frequenz von 5-7,5 Mhz verwendet werden. Bei den Einstellungen ist darauf zu achten, dass der Messwinkel korrekt ist (möglichst spitzwinklige Anlotung des Gefäßes). Das normale Flussprofil zeigt drei Ausschläge: triphasisches Flussprofil und keine Flussbeschleunigungen!

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Abbildung: Winkelkorrektur bei der Flussmessung im vaskulären Ultraschall. Bei zu flacher Winkelkorrektur ist der Messfehler deutlich erhöht (30 % bei 80° Messwinkelkorrektur).

Kontrastmittelverstärkter Ultraschall (CEUS)

Seit einiger Zeit stehen gut verträgliche Kontrastmittel zur intravenösen Applikation für die Untersuchung von Gefäßen zur Verfügung. Es handelt sich dabei in der Regel um Mikrobläschen, die über die Lunge abgeatmet werden und ein sehr geringes Nebenwirkungspotential besitzen. Diese Untersuchung gewinnt einen zunehmenden Stellenwert bei dem Nachweis sogenannter „Endoleckagen“ nach der endovaskulären Versorgung von Bauchaortenaneurysmen.

ceus

Abbildung: Kontrastmittel-Ultraschall der Bauchaorta nach endovaskulärer Versorgung. Nachweis von verschiedenen Endoleckagen. a) Typ III über den iliakalen Prothesenschenkel. b) Typ IIB mit ventrolateraler Kontrastmittelfahne. c) Typ IB über die distale Lande- bzw. Abdichtungszone.

Beispielbilder: Vaskulärer Ultraschall

Abbildung: Orthogonale Darstellung einer infrarenalen Aortenprothese (Dacron) mit Darstellung eines echoarmen Flüssigkeitssaumes um die Prothese herum. Es handelt sich um einen Protheseninfekt.

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Abbildung: Perfusionsmessung der linken Niere. Unten: Parenchymsignal mit maximalem systolischem Fluss von 60cm/s und einem RI-Quotienten von 0,76.

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Abbildung: Darstellung einer Karotisbifurkation. Die drei Messungen stellen die Intima-Media-Dicke dar (ca. 0,08cm). Links im Bild zeigt sich ein rupturierter gemischter Plaque am ACI-Abgang.

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Abbildung: Darstellung eines großen Poplitealarterienaneurysmas in Längsrichtung. Zentral ist die A. poplitea noch perfundiert.

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Abbildung: Darstellung eines wandthrombosierten Poplitealarterienaneurysmas im B-Flow-Modus zur Verstärkung von Flusssignalen. Die A. tibialis anterior ist am Abgang offen. Rechts ist der Tractus tibiofibularis zu sehen.

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Abbildung: Darstellung eines unauffälligen triphasischen Flussprofils der A. axillaris links.