Pulsstatus

Bei der Ermittlung des Pulsstatus sollte stets ein Seitenvergleich erfolgen. Besondere Relevanz haben die Pulse der unteren Extremitäten für die PAVK und für die akute Extremitätenischämie, die Pulse der oberen Extremitäten bei der Dissektion und als Hinweise auf Subclaviastenosierungen bzw. -verschlüsse. Nach endovaskulärer Versorgung der thorakalen Aorta kann durch eine Überstentung der A. subclavia links gelegentlich vor ggf. geplanter Revaskularisierung (Karotis-Subclavia-Bypass) ein Puls über der A. radialis et ulnaris links fehlen.

Bei Vorliegen von kräftigen seitengleichen peripheren Fußpulsen ist eine hochgradige PAVK unwahrscheinlich!

Abbildung: Lokalisationen wichtiger Pulse. Für die pAVK besonders relevant: A. femoralis communis in der Leiste, A. poplitea in der Kniekehle sowie die Fußpulse.

Dopplerverschlussdruckmessung und Knöchel-Arm-Index

Einen wichtigen Stellenwert in der Diagnostik der PAVK hat die sogenannte Dopplerverschlussdruckmessung und der Knöchel-Arm-Index (ABI: „Ankle-Brachial-Index“).

Anhand der absolut ermittelten Werte (in mmHg) lässt sich die Schwere und der Kompensationsgrad der Verschlusserkrankung abschätzen. Der ABI als Quotient aus bestem Verschlussdruck am Endgefäß (A. tibialis anterior et posterior) und dem besten systolischen Blutdruck an der A. brachialis lässt sich für ein Screening und die Verlaufskontrolle der PAVK gut verwenden. Ein ABI < 0.9 gilt dabei als beweisend für die PAVK, insbesondere bei Abfall des ABI > 20% nach Durchführung einer Streckenmessung auf dem Laufband.
Einschränkungen hat die Dopplerverschlussdruckmessung bei langjährigen Diabetiker*innen, Dialysepatient*innen oder bei anderen Ursachen für eine Mediasklerose der Widerstandsgefäße.

Durchführung

Liegender Patient (30° Hochlagerung) nach Ruhephase 10-15 min
Blutdruckmessung an beiden Oberarmen (A. brachialis): Werte notieren!
Anbringen der Blutdruckmanschette unmittelbar vor dem Messpunkt (A. dorsalis pedis/A. tibialis anterior, A. tibialis posterior). Aufsuchen des Gefäßes mit der Dopplersonde im 45-60°-Winkel. Langsames Aufpumpen der Blutdruckmanschette, bis das Dopplersignal ausbleibt: Werte notieren!

Auswertung

ABI über 1,3: Mediasklerose
ABI 0,9 bis 1,3: Normalwert
ABI unter 0,9: PAVK bewiesen!
ABI unter 0,5: Kritische Ischämie wahrscheinlich

Absolutdruck über 100 mmHg: sehr gut kompensiert
Absolutdruck 80-100 mmHg: gut kompensiert
Absolutdruck 50-80 mmHg: grenzwertig kompensiert
Absolutdruck unter 50 mmHg: kritische Ischämie

Abbildung: Schematische Darstellung der ABI-Bestimmung.

Oszillographie

Die Oszillographie stellt ein weiteres wichtiges nicht-invasives Untersuchungsverfahren der PAVK dar. Mithilfe eines sogenannten Oszillographen werden kleinste Volumenänderungen in der gemessenen Extremität (z.B. am Oberschenkel, auf Knieniveau und am Unterschenkel) in Form von Amplituden dargestellt. Hierfür werden zirkulär um das Bein angelegte Messmanschetten (pneumatisch) oder piezoelektrische Sensoren (z.B. bei akraler Ableitung) verwendet.

Einen besonderen Stellenwert hat die Oszillographie bei Erkrankungen, die den Stellenwert der ABI-Messung einschränken:
Diabetische Mediasklerose!

Die Auswertung der segmentalen oder akralen Oszillographie sollte stets im Seitenvergleich erfolgen. Im Gegensatz zur Ultraschalldiagnostik spricht man von Amplituden, da keine „Flüsse“, sondern Volumenänderungen gemessen werden.

• Ist das Pulsoszillogramm seitengleich?
• Wie verhält sich die Amplitudenhöhe?
• Normal: Steiler Kurvenanstieg mit schmalem Gipfel (unter 1/4 Sekunde)
• Ist die Kurvenform unauffällig („dichroter Abfall“ mit Inzisur im abfallenden Schenkel)?
• Ändert sich das Pulsoszillogramm bei Belastung?

Abbildung: Dieser Befund zeigt einen Verschluss auf Höhe des Kniegelenkes (z.B. A. femoralis superficialis oder A. poplitea). In der segmentalen Oszillographie zeigt sich auf Oberschenkelniveau noch ein gutes Oszillogramm mit steilem Kurvenanstieg, schmalem Gipfel und dichrotem Abfall. Nach dem Verschluss ist die Amplitude unterhalb des Knieniveaus deutlich eingeschränkt und zeigt einen insgesamt flacheren Verlauf. Dies ist oft der Fall bei Verschlüssen, die über kleine Arterien kollateralisiert sind (z.B. über die A. profunda femoris). In der akralen Ableitung ist kaum eine Amplitude ableitbar.

Transkutane Sauerstoffdruckmessung (tcpO2-Messung)

Bei der Sauerstoffdruckmessung wird eine Messkatode für 20-30 Minuten auf das zu messende Areal (z.B. Akren) aufgesetzt und die Sauerstoffdiffusion im Bereich des Kapillarbetts gemessen. Werte zwischen 50-70 mmHg sind unauffällig, während deutlich erniedrigte Sauerstoffdrücke von unter 30 mmHg auf eine kritische Ischämie hindeuten. Dieses Messverfahren hat einen großen Stellenwert in der Objektivierung der Ischämie beim diabetischen Fußsyndrom (Wunde, Ischämie, Fußinfektion: WIfI-Score).

Abbildung: Schematische Darstellung der tcpO2-Messung

Vaskulärer Ultraschall

Die farbkodierte Duplexsonographie (FKDS, Dopplersonographie) stellt ein wichtiges bildgebendes Untersuchungsverfahren der PAVK dar. Die Sensitivität und Spezifität dieser Untersuchung bei der Erkennung von Stenosen über 50 % lag in zahlreichen Studien bei deutlich über 90 %.
Grundsätzlich haben bei der Ultraschalluntersuchung der Gefäße das sogenannte Grauwertbild (B-Bild) und die Duplexsonographie (Synonym: Dopplersonographie) die wichtigste Bedeutung. Die Duplexsonographie nutzt den bereits 1842 durch C. J. Doppler beschriebenen physikalischen Effekt, dass sich Frequenzen bzw. Wellenlängen durch Abstandsvariationen scheinbar verändern. Moderne Halbleitertechnik und computergestützte Aufbereitung der Messdaten lassen heute hochgenaue Blutflussgeschwindigkeiten in Gefäßen zu.

Abbildung: Bildmodi beim vaskulären Ultraschall.

Die Flussmessung erfolgt im Längsschnitt des Gefäßes. Aufgrund der oberflächlichen Lage der Gefäße kann ein Linearschallkopf mit einer Frequenz von 5-7,5 Mhz verwendet werden. Bei den Einstellungen ist darauf zu achten, dass der Messwinkel korrekt ist (möglichst spitzwinklige Anlotung des Gefäßes). Das normale Flussprofil zeigt drei Ausschläge: triphasisches Flussprofil und keine Flussbeschleunigungen!

Abbildung: Winkelkorrektur bei der Flussmessung im vaskulären Ultraschall. Bei zu flacher Winkelkorrektur ist der Messfehler deutlich erhöht (30 % bei 80° Messwinkelkorrektur).

Kontrastmittelverstärkter Ultraschall (CEUS)

Seit einiger Zeit stehen gut verträgliche Kontrastmittel zur intravenösen Applikation für die Untersuchung von Gefäßen zur Verfügung. Es handelt sich dabei in der Regel um Mikrobläschen, die über die Lunge abgeatmet werden und ein sehr geringes Nebenwirkungspotential besitzen. Diese Untersuchung gewinnt einen zunehmenden Stellenwert bei dem Nachweis sogenannter „Endoleckagen“ nach der endovaskulären Versorgung von Bauchaortenaneurysmen.

Abbildung: Kontrastmittel-Ultraschall der Bauchaorta nach endovaskulärer Versorgung. Nachweis von verschiedenen Endoleckagen. a) Typ III über den iliakalen Prothesenschenkel. b) Typ IIB mit ventrolateraler Kontrastmittelfahne. c) Typ IB über die distale Lande- bzw. Abdichtungszone.

Beispielbilder: Vaskulärer Ultraschall