![\"infraAAA_gross_2\"](\"http:\/\/gefaessmanual.de\/wp-content\/uploads\/2016\/01\/infraAAA_gross_2.jpg\")
<\/a><\/p>\nHINTERGRUND<\/strong><\/h1>\nAls Aneurysma (altgriechisch: \u03b1\u03bd\u03b5\u03cd\u03c1\u03c5\u03c3\u03bc\u03b1= Erweiterung<\/em>) wird die krankhafte Erweiterung einer Arterie bezeichnet. Bei der abdominellen Aorta ist dies ab einem Querdurchmesser von 3 cm der Fall. Geringe Erweiterungen zwischen 2,5 und 3 cm werden dagegen als Aortenektasie<\/strong> bezeichnet. Der normale Durchmesser der gesunden Bauchaorta betr\u00e4gt etwa 1,7 bis 2 cm und h\u00e4ngt unter anderem von der K\u00f6rpergr\u00f6\u00dfe sowie vom Geschlecht ab. Eine besondere Gefahr besteht in der Ruptur von gr\u00f6\u00dferen Aortenaneurysmen, welche mit einer hohen Letalit\u00e4t verbunden ist. Ab einem Querdurchmesser von 5 bis 5,5 cm ist daher die invasive Therapie angezeigt, da das Rupturrisiko im Spontanverlauf gr\u00f6\u00dfer ist, als das Risiko der operativen Versorgung. F\u00fcr die Behandlung des Aortenaneurysmas stehen konservativ-medikament\u00f6se, offen-chirurgische und endovaskul\u00e4re Therapiekonzepte zur Verf\u00fcgung, die sich teilweise erg\u00e4nzen. W\u00e4hrend die endovaskul\u00e4ren Verfahren urspr\u00fcnglich f\u00fcr Patienten entwickelt wurden, f\u00fcr die eine offen-chirurgische Behandlung aufgrund des hohen OP-Risikos nicht zur Verf\u00fcgung stand, hat sich die Aneurysma-Therapie international dahingehend gewandelt, dass heute bereits bis zu 74 % aller Bauchaortenaneurysmen endovaskul\u00e4r versorgt werden.<\/p>\n<\/div><\/div><\/div><\/div>\nANATOMIE DER AORTA<\/strong><\/h1>\nDie Aorta entspringt dem linken Herzen auf H\u00f6he des 3. Interkostalraums und geht \u00fcber die Aorta ascendens in den Aortenbogen \u00fcber. Aus dem Aortenbogen entspringt im Normalfall der Truncus brachiocephalicus, die linke A. carotis communis sowie die linke A. subclavia. Der nachfolgende Abschnitt der Aorta, die Aorta descendens, verl\u00e4uft gemeinsam mit dem Ductus thoracicus durch den Hiatus aortae retroperitoneal in den abdominalen Abschnitt. Im Verlauf gehen mehrere paarig angelegte Segmentarterien als Interkostalarterien (Brustkorb) oder als Lumbalarterien (Abdomen) von der Aorta ab. Diese paarigen Arterien spielen eine besondere Rolle f\u00fcr die Kollateralversorgung des R\u00fcckenmarks (besondere Bedeutung: A. radicularis magna = Adamkiewicz Arterie<\/strong>). Auf H\u00f6he des 12. Brustwirbels entspringt der Truncus coeliacus und wenig sp\u00e4ter die A. mesenterica superior (AMS), welche \u00fcber die B\u00fchlersche Anastomose miteinander verbunden sind. Kurz vor der Aortenbifurkation auf H\u00f6he des 4. Lendenwirbelk\u00f6rpers entspringt die A. mesenterica inferior (AMI), welche unter anderem \u00fcber die Riolansche Anastomose mit der AMS verbunden ist. Zahlreiche weitere Gef\u00e4\u00dfanastomosen und die vorgenannten Segment- und Lumbalarterien sichern die spinale Durchblutung und die Versorgung der viszeralen Organe (Abbildung 1).<\/p>\n<\/div><\/div><\/div><\/div><\/div>![\"aortaanatomie\"](\"http:\/\/gefaessmanual.de\/wp-content\/uploads\/2016\/01\/aortaanatomie-285x300.jpg\")
<\/a>Abbildung: Darstellung der Abg\u00e4nge der thorakalen und abdominellen Aorta. Von besonderer Bedeutung sind die segmental paarig abgehenden Arterien zur Versorgung des R\u00fcckenmarkes (Gefahr der spinalen Isch\u00e4mie: Querschnittssyndrom).<\/p><\/div>\n
Die abdominelle Aorta ist eine Arterie vom elastischen Typ und weist eine typische Dreischichtung auf (Abbildung 2):<\/p>\n
\n- Tunica intima<\/strong>: Endothel, einschichtiger Zellverband<\/li>\n
- Tunica media<\/strong>: glatte Muskelzellen, elastische Fasern, mehrschichtiger Zellverband<\/li>\n
- Tunica externa \/ Adventitia<\/strong>: Kollagenfasern, elastische Fasern<\/li>\n<\/ul>\n
Die Tunica media ist mit ihren zahlreichen glatten Muskelzellen ma\u00dfgeblich f\u00fcr die Tonusregulation verantwortlich, w\u00e4hrend die Adventitia wichtige Versorgungsfunktionen \u00fcbernimmt.<\/p>\n
<\/div><\/div><\/div>![\"gefaesswandaufbau\"](\"http:\/\/gefaessmanual.de\/wp-content\/uploads\/2016\/01\/gefaesswandaufbau-300x209.jpg\")
<\/a>Abbildung: Typischer Aufbau der Widerstandsgef\u00e4\u00dfe. Die Innervation erfolgt in der Regel durch sogenannte Varikosit\u00e4ten (Auftreibungen der Nervenfasern, „Synapse a distance“).<\/p><\/div>\n
<\/div><\/div><\/div><\/div>\nKLASSIFIKATION DES BAUCHAORTENANEURYSMAS<\/strong><\/h1>\nTraditionell werden Aneurysmen in drei unterschiedliche Arten unterteilt:<\/p>\n
\n- Aneurysma verum\u00a0<\/strong>(echtes Aneurysma): Das echte Aneurysma bezieht alle 3 Wandschichten mit ein und weist einen um mindestens 50 % gegen\u00fcber dem gesunden Gef\u00e4\u00dfabschnitt erweiterten Durchmesser auf.<\/li>\n
- Aneurysma spurium\u00a0<\/strong>(falsches Aneurysma, Pseudoaneurysma): Bei dem falschen Aneurysma ist eigentlich nicht das Gef\u00e4\u00df an sich erweitert, sondern durch einen Gef\u00e4\u00dfdefekt (z.B. Punktionsstelle) tritt Blut aus dem Gef\u00e4\u00df in das umliegende Gewebe aus. Es entsteht ein perivaskul\u00e4res H\u00e4matom mit Kapsel, welches pulsiert.<\/li>\n
- Aneurysma dissecans\u00a0<\/strong>(Dissektion): Bei der Dissektion kommt es zu einer \u201eW\u00fchlblutung\u201c in der Media des Gef\u00e4\u00dfes. Vorangehend hat in der Regel ein Einriss der Intima zu einem sogenannten \u201eEntry\u201c gef\u00fchrt. Es bildet sich eine flottierende Dissektionslamelle im Gef\u00e4\u00dflumen. Bei der Dissektion wird ein wahres Lumen von einem falschen Lumen unterschieden. Die Dissektion beschreibt an sich keine Aneurysmatische Erweiterung, kann jedoch eine wichtige Ursache hierf\u00fcr sein.<\/li>\n<\/ul>\n
Das echte Bauchaortenaneurysma (Aneurysma verum) kann anhand verschiedener Klassifikationen unterteilt werden. Besondere Bedeutung hat die Einteilung anhand der Lokalisation und Einbeziehung der Nierenarterien (Abbildung 3):<\/p>\n
\n- Typ-IV-Aortenaneurysma\u00a0<\/strong>(nach der Crawford-Klassifikation): Aneurysma des thorako-abdominellen Abschnitts; \u00fcberschreitet die Zwerchfellgrenze<\/li>\n
- Suprarenales Aortenaneurysma<\/strong>: Aneurysma befindet sich streng oberhalb der Nierenarterien<\/li>\n
- Juxtarenales Aortenaneurysma<\/strong>: Aneurysma bezieht die Nierenarterienabg\u00e4nge mit ein<\/li>\n
- Infrarenales Aortenaneurysma<\/strong>: Aneurysma befindet sich streng unterhalb der Nierenarterienabg\u00e4nge<\/li>\n<\/ul>\n<\/div><\/div><\/div>
![\"aortaklassifikation\"](\"http:\/\/gefaessmanual.de\/wp-content\/uploads\/2016\/01\/aortaklassifikation-282x300.jpg\")
<\/a>Abbildung: Schematische Darstellung verschiedener Klassifikationen der Dissektionen (z.B. Stanford, Debakey) und Aortenaneurysmen (z.B. suprarenal, juxtarenal, infrarenal).<\/p><\/div>\n
Anhand der \u00c4tiologie kann das AAA in 5 verschiedene Entit\u00e4ten eingeteilt werden. Das atherosklerotische AAA ist mit Abstand am h\u00e4ufigsten. Es folgen das traumatische, das inflammatorische, das mykotische und das poststenotische AAA. Morphologisch werden au\u00dferdem die fusiformen (spindelf\u00f6rmige Aussackung der gesamten Zirkumferenz) von den sakkul\u00e4ren (lokalisierte sackf\u00f6rmige Ausst\u00fclpung in eine Richtung) AAA unterschieden.<\/p>\n
Fr\u00fcher wurde das AAA au\u00dferdem anhand der Allenberg-Klassifikation in 5 Typen unterteilt (Abbildung 4). Anhand dieser Einteilung konnte das optimale Therapieverfahren abgeleitet werden. Aufgrund der gro\u00dfen Fortschritte der endovaskul\u00e4ren Therapie hat diese Klassifikation jedoch nur noch eine eingeschr\u00e4nkte Bedeutung.<\/p>\n
<\/div><\/div><\/div><\/div>\nPATHOPHYSIOLOGIE DES AORTENANEURYSMAS<\/strong><\/h1>\nObwohl viele Fragen heute noch nicht abschlie\u00dfend gekl\u00e4rt sind, hat sich in der gef\u00e4\u00dfmedizinischen Grundlagenforschung ein Konzept der multifaktoriellen Aneurysmaentstehung (Abbildung 5) durchgesetzt. Wesentlich f\u00fcr die Entstehung des Aortenaneurysmas scheinen anhaltende Entz\u00fcndungsprozesse und eine Proteolyse integraler Bestandteile der Aortenwand. Hinzu kommen unphysiologische Scherkr\u00e4fte und ein turbulenter Blutfluss durch die lokale Erweiterung der Aorta. Am Ende dieser Prozesse steht eine Abnahme der Wanddicke und damit der Wandintegrit\u00e4t, die letztlich zu einem weiteren Progress mit Rupturgefahr f\u00fchrt.<\/p>\n
<\/div><\/div><\/div>![\"konzeptaneurysmaentstehung\"](\"http:\/\/gefaessmanual.de\/wp-content\/uploads\/2016\/01\/konzeptaneurysmaentstehung-300x119.jpg\")
<\/a>Abbildung: Verschiedene Faktoren im Konzept der multifaktoriellen Aneurysmaentstehung.<\/p><\/div>\n
<\/div><\/div><\/div><\/div>\nEPIDEMIOLOGIE UND VERSORGUNGSREALIT\u00c4T DES BAUCHAORTENANEURYSMAS<\/h1>\n
Mit ca. 60 % der registrierten F\u00e4lle ist der abdominale Abschnitt die h\u00e4ufigste Lokalisation aller Aortenaneurysmen. Das Bauchaortenaneurysma hat in Registerstudien eine Pr\u00e4valenz von 4 bis 8 % bei den \u00fcber 65-j\u00e4hrigen M\u00e4nnern und 0,5 bis 1,5 % bei den gleichaltrigen Frauen. Dabei h\u00e4ngt die Pr\u00e4valenz ma\u00dfgeblich von der Gr\u00f6\u00dfe, dem Patientengeschlecht sowie von verschiedenen Risikofaktoren (z.B. Rauchen) ab. M\u00e4nner sind mit 6:1 deutlich h\u00e4ufiger betroffen, als Frauen. Die vorgenannten Werte beziehen sich auf das intakte (= nicht rupturierte) AAA. Die Ruptur ist dagegen wesentlich seltener und mit einer deutlich h\u00f6heren Gesamtletalit\u00e4t verbunden. Etwa 1\/3 der Patienten verstirbt bereits auf dem Weg in das Krankenhaus und die Krankenhausletalit\u00e4t betr\u00e4gt auch bei rechtzeitiger Versorgung, je nach Therapieverfahren und Alter, noch bis zu 60 % (Karthikesalingam et al. 2014, Behrendt et al. 2016). Bei ca. 5 % aller Bauchaortenaneurysmen sind die Nierenarterienabg\u00e4nge mit einbezogen und bei ca. 20 % der Patienten sind auch die Iliakalgef\u00e4\u00dfe aneurysmatisch erweitert. Eine weitere deutliche Assoziation besteht zum Aneurysma der A. poplitea (Kniekehle). Aufgrund des bereits genannten Trends zu endovaskul\u00e4ren Verfahren verzeichnet das deutsche Register f\u00fcr Bauchaortenaneurysmen mittlerweile einen Anteil von 73 %. Das statistische Bundesamt hat f\u00fcr 2012 insgesamt ca. 8.700 endovaskul\u00e4re und 6.060 offen-chirurgische Behandlungen der abdominellen Aorta verzeichnet, wobei diese Statistik vor allem auf Abrechnungsdaten der Kostentr\u00e4ger zur\u00fcckgreift und daher nur einen N\u00e4herungswert liefern kann.<\/p>\n
<\/div><\/div><\/div>![\"aaa](\"http:\/\/gefaessmanual.de\/wp-content\/uploads\/2016\/01\/aaa-versorgung-anteil-evar-oar-01-300x169.jpg\")
<\/a>Abbildung: Entwicklung der Behandlungsverfahren (offen chirurgisch vs. endovaskul\u00e4r) beim intakten und rupturierten abdominellen Aortenaneurysme von 1999 bis 2013: Mittlerweile werden \u00fcber 70 % aller intakten Befunde endovaskul\u00e4r behandelt. Bei der Ruptur betr\u00e4gt der endovaskul\u00e4re Anteil \u00fcber 30 %.<\/p><\/div>\n
<\/div><\/div><\/div><\/div>\nPATHOPHYSIOLOGIE<\/strong><\/h1>\nDas AAA ist eine multifaktoriell bedingte Erkrankung mit zahlreichen, teilweise kontrovers diskutierten, Entstehungsmechanismen:<\/p>\n
\n- Inflammation und Leukozyteninfiltration in die Aortenwand<\/li>\n
- Atherosklerose<\/li>\n
- Infektion (z.B. durch Chlamydia pneumoniae)<\/li>\n
- Oxidativer Stress<\/li>\n
- Biomechanische Scherkr\u00e4fte<\/li>\n
- Proteolyse und Verlust an Kollagenen und Elastin in der Aortenwand<\/li>\n
- Aktivierung von Matrixmetalloproteinasen (z.B. MMP-2)<\/li>\n
- Turbulenter Blutfluss<\/li>\n
- Wandthrombosierung<\/li>\n<\/ul>\n<\/div><\/div><\/div><\/div>\n
RISIKOFAKTOREN<\/strong><\/h1>\nEine Vielzahl an Studien hat sich mit den identifizierbaren Risikofaktoren f\u00fcr die Entstehung und den Progress des AAA besch\u00e4ftigt. Mit gro\u00dfem Abstand am bedeutendsten ist unumstritten das Rauchen. Eine Risikoanalyse an \u00fcber 126.000 US-Veteranen konnte dar\u00fcber hinaus noch zahlreiche weitere Risikofaktoren identifizieren (Abbildung 6): Rauchen, Familienanamnese, Lebensalter, Atherosklerose, koronare Herzkrankheit, Hyperlipid\u00e4mie, COPD.<\/p>\n
\n- Rauchen<\/li>\n
- Famili\u00e4re H\u00e4ufung<\/li>\n
- Lebensalter<\/li>\n
- Atherosklerose<\/li>\n
- KHK<\/li>\n
- Hyperlipid\u00e4mie<\/li>\n
- COPD<\/li>\n<\/ul>\n<\/div><\/div><\/div>
![\"Tabelle](\"http:\/\/gefaessmanual.de\/wp-content\/uploads\/2015\/12\/Tabelle-1-300x160.jpg\")
<\/a>Abbildung: Risikofaktoren f\u00fcr die Entwicklung gro\u00dfer AAA \u00fcber 4 cm nach einer gro\u00dfen Kohortenstudie (US Veterans Affair Study). Rauchen stellt mit gro\u00dfem Abstand den gr\u00f6\u00dften Risikofaktor dar.<\/p><\/div>\n
<\/div><\/div><\/div><\/div>\nKLINISCHE BESCHWERDEN DES BAUCHAORTENANEURYSMAS<\/strong><\/h1>\nOft bleibt das AAA aufgrund der h\u00e4ufigen Beschwerdefreiheit oder nur unspezifischen Beschwerden bis zur Ruptur oder bis zum Auftreten von Komplikationen (z.B. Thrombembolie in ein Beingef\u00e4\u00df) unerkannt. Nicht selten wird das AAA zuf\u00e4llig im Rahmen von Screeninguntersuchungen oder bei Bildgebungen der Bauchorgane (z.B. R\u00f6ntgen-Abdomen, CT der Bauchorgane) erkannt. Die meisten vom wachsenden Aortenaneurysma verursachten Beschwerden lassen sich dabei auf die Kompression umliegender Organe zur\u00fcckf\u00fchren. So kann z.B. eine Kompression der abdominellen Venen zu einer Beinschwellung, Venenthrombose oder Varikozele f\u00fchren. Eine Harnstauung oder Obstipationsneigung kann auf eine Verdr\u00e4ngung des Ureters oder der Darmorgane zur\u00fcckzuf\u00fchren sein. Wenige Beschwerden, wie z.B. Schmerzen direkt \u00fcber dem Aneurysma, eine pl\u00f6tzliche Kreislaufeinschr\u00e4nkung oder gastrointestinale Blutungen, zeigen eine besondere Gefahr oder die bereits stattgehabte Ruptur an. In etwa 25 bis 50 % der F\u00e4lle zeigt sich die stattgehabte Ruptur durch das Symptomtrias aus R\u00fccken- oder Abdominalschmerzen, Hypotension und einer pulsatilen abdominellen Raumforderung. Die Ruptur eines Bauchaortenaneurysmas kann dabei retroperitoneal, frei in die Bauchh\u00f6hle oder in angeschlossene Hohlorgane erfolgen. Von einer sogenannten \u201egedeckten\u201c Ruptur spricht man, wenn sich die Aortenruptur in das Retroperitoneum nach einer Initialphase zun\u00e4chst selbst tamponiert.<\/p>\n
<\/div><\/div><\/div><\/i>Gastrointestinal<\/h4><\/a><\/li><\/i>Nerven<\/h4><\/a><\/li><\/i>Venen<\/h4><\/a><\/li><\/i>Sonstige<\/h4><\/a><\/li><\/ul><\/div><\/i>Gastrointestinal<\/h4><\/a><\/li><\/ul><\/div>\n\n- Abdominale Beschwerden<\/li>\n
- Obstipationsneigung<\/li>\n
- \u00dcbelkeit und Erbrechen<\/li>\n
- obere\/untere GI-Blutung<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>
<\/i>Nerven<\/h4><\/a><\/li><\/ul><\/div>\n\n- Beinschmerzen<\/li>\n
- R\u00fcckenschmerzen<\/li>\n
- Glut\u00e4alschmerzen<\/li>\n
- Genitalschmerzen<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>
<\/i>Venen<\/h4><\/a><\/li><\/ul><\/div>\n\n- Beinschwellung<\/li>\n
- Venenthrombose<\/li>\n
- Varikozele<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>
<\/i>Sonstige<\/h4><\/a><\/li><\/ul><\/div>\n\n- Dyspnoe<\/li>\n
- Pulsationsempfinden<\/li>\n
- Hydronephrose<\/li>\n
- periphere Thrombembolie<\/li>\n<\/ul>\n<\/div><\/div><\/div>\n
Die stattgehabte Ruptur \u00e4u\u00dfert sich bei 25 – 50 % der Patienten durch das Symptomtrias aus: R\u00fccken- oder Abdominalschmerzen, Hypotonie, pulsatile abdominale Raumforderung.<\/p>\n
<\/div><\/div><\/div>![\"ct_thrombus\"](\"http:\/\/gefaessmanual.de\/wp-content\/uploads\/2016\/01\/ct_thrombus-300x142.jpg\")
<\/a>Abbildung: CT-Angiographie eines Wandthrombus bei AAA. Rechts: Vollst\u00e4ndiger Thrombus nach offen-chirurgischer Versorgung des Befundes.<\/p><\/div>\n
<\/div><\/div><\/div>![\"aaaruptur\"](\"http:\/\/gefaessmanual.de\/wp-content\/uploads\/2016\/01\/aaaruptur-300x236.png\")
<\/a>Abbildung: CT-Angiographie einer gedeckten Aortenruptur (Pfeile: Blutfahne au\u00dferhalb der Aorta)<\/p><\/div>\n
<\/div><\/div><\/div>![\"aaasymptomatik\"](\"http:\/\/gefaessmanual.de\/wp-content\/uploads\/2016\/01\/aaasymptomatik-300x134.png\")
<\/a>Abbildung: M\u00f6gliche Beschwerden bei Vorliegen eines symptomatischen Bauchaortenaneurysmas<\/p><\/div>\n
<\/div><\/div><\/div><\/div>\nDIAGNOSTIK DES BAUCHAORTENANEURYSMAS<\/strong><\/h1>\nDie klinische Untersuchung spielt, insbesondere bei kleineren Befunden, aufgrund der eingeschr\u00e4nkten Sensitivit\u00e4t und Spezifit\u00e4t nur eine untergeordnete Rolle. In der Stufendiagnostik des AAA spielt zun\u00e4chst die farbkodierte Duplexsonographie (\u201eDuplexsonographie\u201c) eine wichtige Rolle. Abh\u00e4ngig von der Erfahrung des Untersuchers k\u00f6nnen Gr\u00f6\u00dfenausma\u00dfe, Thrombosierungen und Lagebeziehungen zu den Nierenarterien mit einer hohen Treffsicherheit ermittelt werden. Goldstandard in der Therapieplanung, insbesondere vor einer endovaskul\u00e4ren Versorgung, ist weiterhin die Spiral-CTA (computertomographische Angiographie). Durch hochaufl\u00f6sende Ger\u00e4te und computergest\u00fctzte Auswertungen lassen sich mittlerweile hochgenaue 3-D-Rekonstruktionen erstellen, anhand derer die exakte Therapieplanung erfolgen kann. Mit der Kontrastmittel-Magnetresonanztomographie (MRA) lassen sich heute auch ohne Strahlenbelastung hochgenaue Gef\u00e4\u00dfdarstellungen anfertigen. Die niedrigere Aufl\u00f6sung der MRA und die unzureichende Beurteilbarkeit von Verkalkungen machen aber weiterhin die Spiral-CTA zum prim\u00e4ren Verfahren.<\/p>\n
<\/div><\/div><\/div>![\"diagnostikaaa\"](\"http:\/\/gefaessmanual.de\/wp-content\/uploads\/2016\/01\/diagnostikaaa.jpg\")
<\/a>Abbildung: Verschiedene Bildgebungen von Bauchaortenaneurysmen (AAA). Links oben: Sonographie mit Wandthrombosierung (Pfeil). Links mitte: Sonographie mit einliegendem Stentgraft (Pfeil). Links unten: Aortenruptur eines gro\u00dfen AAA mit retroperitonealer Blutfahne (Pfeil). Mitte oben: 3-D-Rekonstruktion eines infrarenalen AAA (Pfeil). Mitte unten: Wandverkalkte Aorta und Iliakalgef\u00e4\u00dfe. Wandthrombosierung des AAA (Pfeil). Rechts oben: MRA eines kleinen sakkul\u00e4ren AAA (Pfeil). Rechts unten: Digitale Subtraktionsangiographie in einer endovaskul\u00e4ren Prozedur vor Ausl\u00f6sung des Stentgrafts unterhalb der Nierenarterienabg\u00e4nge.<\/p><\/div>\n
Farbkodierte Duplexsonographie<\/h2>\n
Die farbkodierte Duplexsonographie (CDUS, FKDS) spielt insbesondere in der Erstuntersuchung der abdominellen Aorta oder bei Screeninguntersuchungen eine herausragende Rolle. Die Sensitivit\u00e4t und Spezifit\u00e4t dieser Untersuchung kann mit modernen Ger\u00e4ten und ge\u00fcbten Untersuchern bis zu 100 % betragen. Durch eine Kontrastmittelverst\u00e4rkung (Mikrobl\u00e4schen) k\u00f6nnen auch Undichtigkeiten von Stentprothesen nachgewiesen werden.<\/p>\n
Die standardisierte Untersuchung des AAA sollte in der B-Bild-Sonographie („Graubild“) mit dem konvexen Abdomenschallkopf streng orthogonal an der Stelle des maximalen Querdurchmessers erfolgen und eine Messung in anteriorposteriorer und transversaler Richtung beinhalten. Die Lagebeziehung zu den Nierenarterienabg\u00e4ngen (infrarenal vs. juxtarenal vs. suprarenal) sollte ebenso dokumentiert werden, wie die zeitliche Beziehung zum kardialen Auswurfzyklus (systolisch vs. diastolisch) und eine m\u00f6gliche Thrombosierung.<\/p>\n
ANATOMIE DER AORTA<\/strong><\/h1>\nDie Aorta entspringt dem linken Herzen auf H\u00f6he des 3. Interkostalraums und geht \u00fcber die Aorta ascendens in den Aortenbogen \u00fcber. Aus dem Aortenbogen entspringt im Normalfall der Truncus brachiocephalicus, die linke A. carotis communis sowie die linke A. subclavia. Der nachfolgende Abschnitt der Aorta, die Aorta descendens, verl\u00e4uft gemeinsam mit dem Ductus thoracicus durch den Hiatus aortae retroperitoneal in den abdominalen Abschnitt. Im Verlauf gehen mehrere paarig angelegte Segmentarterien als Interkostalarterien (Brustkorb) oder als Lumbalarterien (Abdomen) von der Aorta ab. Diese paarigen Arterien spielen eine besondere Rolle f\u00fcr die Kollateralversorgung des R\u00fcckenmarks (besondere Bedeutung: A. radicularis magna = Adamkiewicz Arterie<\/strong>). Auf H\u00f6he des 12. Brustwirbels entspringt der Truncus coeliacus und wenig sp\u00e4ter die A. mesenterica superior (AMS), welche \u00fcber die B\u00fchlersche Anastomose miteinander verbunden sind. Kurz vor der Aortenbifurkation auf H\u00f6he des 4. Lendenwirbelk\u00f6rpers entspringt die A. mesenterica inferior (AMI), welche unter anderem \u00fcber die Riolansche Anastomose mit der AMS verbunden ist. Zahlreiche weitere Gef\u00e4\u00dfanastomosen und die vorgenannten Segment- und Lumbalarterien sichern die spinale Durchblutung und die Versorgung der viszeralen Organe (Abbildung 1).<\/p>\n<\/div><\/div><\/div><\/div><\/div><\/a>Abbildung: Darstellung der Abg\u00e4nge der thorakalen und abdominellen Aorta. Von besonderer Bedeutung sind die segmental paarig abgehenden Arterien zur Versorgung des R\u00fcckenmarkes (Gefahr der spinalen Isch\u00e4mie: Querschnittssyndrom).<\/p><\/div>\n
Die abdominelle Aorta ist eine Arterie vom elastischen Typ und weist eine typische Dreischichtung auf (Abbildung 2):<\/p>\n
\n- Tunica intima<\/strong>: Endothel, einschichtiger Zellverband<\/li>\n
- Tunica media<\/strong>: glatte Muskelzellen, elastische Fasern, mehrschichtiger Zellverband<\/li>\n
- Tunica externa \/ Adventitia<\/strong>: Kollagenfasern, elastische Fasern<\/li>\n<\/ul>\n
Die Tunica media ist mit ihren zahlreichen glatten Muskelzellen ma\u00dfgeblich f\u00fcr die Tonusregulation verantwortlich, w\u00e4hrend die Adventitia wichtige Versorgungsfunktionen \u00fcbernimmt.<\/p>\n
<\/div><\/div><\/div><\/a>Abbildung: Typischer Aufbau der Widerstandsgef\u00e4\u00dfe. Die Innervation erfolgt in der Regel durch sogenannte Varikosit\u00e4ten (Auftreibungen der Nervenfasern, „Synapse a distance“).<\/p><\/div>\n
<\/div><\/div><\/div><\/div>\nKLASSIFIKATION DES BAUCHAORTENANEURYSMAS<\/strong><\/h1>\nTraditionell werden Aneurysmen in drei unterschiedliche Arten unterteilt:<\/p>\n
\n- Aneurysma verum\u00a0<\/strong>(echtes Aneurysma): Das echte Aneurysma bezieht alle 3 Wandschichten mit ein und weist einen um mindestens 50 % gegen\u00fcber dem gesunden Gef\u00e4\u00dfabschnitt erweiterten Durchmesser auf.<\/li>\n
- Aneurysma spurium\u00a0<\/strong>(falsches Aneurysma, Pseudoaneurysma): Bei dem falschen Aneurysma ist eigentlich nicht das Gef\u00e4\u00df an sich erweitert, sondern durch einen Gef\u00e4\u00dfdefekt (z.B. Punktionsstelle) tritt Blut aus dem Gef\u00e4\u00df in das umliegende Gewebe aus. Es entsteht ein perivaskul\u00e4res H\u00e4matom mit Kapsel, welches pulsiert.<\/li>\n
- Aneurysma dissecans\u00a0<\/strong>(Dissektion): Bei der Dissektion kommt es zu einer \u201eW\u00fchlblutung\u201c in der Media des Gef\u00e4\u00dfes. Vorangehend hat in der Regel ein Einriss der Intima zu einem sogenannten \u201eEntry\u201c gef\u00fchrt. Es bildet sich eine flottierende Dissektionslamelle im Gef\u00e4\u00dflumen. Bei der Dissektion wird ein wahres Lumen von einem falschen Lumen unterschieden. Die Dissektion beschreibt an sich keine Aneurysmatische Erweiterung, kann jedoch eine wichtige Ursache hierf\u00fcr sein.<\/li>\n<\/ul>\n
Das echte Bauchaortenaneurysma (Aneurysma verum) kann anhand verschiedener Klassifikationen unterteilt werden. Besondere Bedeutung hat die Einteilung anhand der Lokalisation und Einbeziehung der Nierenarterien (Abbildung 3):<\/p>\n
\n- Typ-IV-Aortenaneurysma\u00a0<\/strong>(nach der Crawford-Klassifikation): Aneurysma des thorako-abdominellen Abschnitts; \u00fcberschreitet die Zwerchfellgrenze<\/li>\n
- Suprarenales Aortenaneurysma<\/strong>: Aneurysma befindet sich streng oberhalb der Nierenarterien<\/li>\n
- Juxtarenales Aortenaneurysma<\/strong>: Aneurysma bezieht die Nierenarterienabg\u00e4nge mit ein<\/li>\n
- Infrarenales Aortenaneurysma<\/strong>: Aneurysma befindet sich streng unterhalb der Nierenarterienabg\u00e4nge<\/li>\n<\/ul>\n<\/div><\/div><\/div><\/a>
Abbildung: Schematische Darstellung verschiedener Klassifikationen der Dissektionen (z.B. Stanford, Debakey) und Aortenaneurysmen (z.B. suprarenal, juxtarenal, infrarenal).<\/p><\/div>\n
Anhand der \u00c4tiologie kann das AAA in 5 verschiedene Entit\u00e4ten eingeteilt werden. Das atherosklerotische AAA ist mit Abstand am h\u00e4ufigsten. Es folgen das traumatische, das inflammatorische, das mykotische und das poststenotische AAA. Morphologisch werden au\u00dferdem die fusiformen (spindelf\u00f6rmige Aussackung der gesamten Zirkumferenz) von den sakkul\u00e4ren (lokalisierte sackf\u00f6rmige Ausst\u00fclpung in eine Richtung) AAA unterschieden.<\/p>\n
Fr\u00fcher wurde das AAA au\u00dferdem anhand der Allenberg-Klassifikation in 5 Typen unterteilt (Abbildung 4). Anhand dieser Einteilung konnte das optimale Therapieverfahren abgeleitet werden. Aufgrund der gro\u00dfen Fortschritte der endovaskul\u00e4ren Therapie hat diese Klassifikation jedoch nur noch eine eingeschr\u00e4nkte Bedeutung.<\/p>\n
<\/div><\/div><\/div><\/div>\nPATHOPHYSIOLOGIE DES AORTENANEURYSMAS<\/strong><\/h1>\nObwohl viele Fragen heute noch nicht abschlie\u00dfend gekl\u00e4rt sind, hat sich in der gef\u00e4\u00dfmedizinischen Grundlagenforschung ein Konzept der multifaktoriellen Aneurysmaentstehung (Abbildung 5) durchgesetzt. Wesentlich f\u00fcr die Entstehung des Aortenaneurysmas scheinen anhaltende Entz\u00fcndungsprozesse und eine Proteolyse integraler Bestandteile der Aortenwand. Hinzu kommen unphysiologische Scherkr\u00e4fte und ein turbulenter Blutfluss durch die lokale Erweiterung der Aorta. Am Ende dieser Prozesse steht eine Abnahme der Wanddicke und damit der Wandintegrit\u00e4t, die letztlich zu einem weiteren Progress mit Rupturgefahr f\u00fchrt.<\/p>\n
<\/div><\/div><\/div><\/a>Abbildung: Verschiedene Faktoren im Konzept der multifaktoriellen Aneurysmaentstehung.<\/p><\/div>\n
<\/div><\/div><\/div><\/div>\nEPIDEMIOLOGIE UND VERSORGUNGSREALIT\u00c4T DES BAUCHAORTENANEURYSMAS<\/h1>\n
Mit ca. 60 % der registrierten F\u00e4lle ist der abdominale Abschnitt die h\u00e4ufigste Lokalisation aller Aortenaneurysmen. Das Bauchaortenaneurysma hat in Registerstudien eine Pr\u00e4valenz von 4 bis 8 % bei den \u00fcber 65-j\u00e4hrigen M\u00e4nnern und 0,5 bis 1,5 % bei den gleichaltrigen Frauen. Dabei h\u00e4ngt die Pr\u00e4valenz ma\u00dfgeblich von der Gr\u00f6\u00dfe, dem Patientengeschlecht sowie von verschiedenen Risikofaktoren (z.B. Rauchen) ab. M\u00e4nner sind mit 6:1 deutlich h\u00e4ufiger betroffen, als Frauen. Die vorgenannten Werte beziehen sich auf das intakte (= nicht rupturierte) AAA. Die Ruptur ist dagegen wesentlich seltener und mit einer deutlich h\u00f6heren Gesamtletalit\u00e4t verbunden. Etwa 1\/3 der Patienten verstirbt bereits auf dem Weg in das Krankenhaus und die Krankenhausletalit\u00e4t betr\u00e4gt auch bei rechtzeitiger Versorgung, je nach Therapieverfahren und Alter, noch bis zu 60 % (Karthikesalingam et al. 2014, Behrendt et al. 2016). Bei ca. 5 % aller Bauchaortenaneurysmen sind die Nierenarterienabg\u00e4nge mit einbezogen und bei ca. 20 % der Patienten sind auch die Iliakalgef\u00e4\u00dfe aneurysmatisch erweitert. Eine weitere deutliche Assoziation besteht zum Aneurysma der A. poplitea (Kniekehle). Aufgrund des bereits genannten Trends zu endovaskul\u00e4ren Verfahren verzeichnet das deutsche Register f\u00fcr Bauchaortenaneurysmen mittlerweile einen Anteil von 73 %. Das statistische Bundesamt hat f\u00fcr 2012 insgesamt ca. 8.700 endovaskul\u00e4re und 6.060 offen-chirurgische Behandlungen der abdominellen Aorta verzeichnet, wobei diese Statistik vor allem auf Abrechnungsdaten der Kostentr\u00e4ger zur\u00fcckgreift und daher nur einen N\u00e4herungswert liefern kann.<\/p>\n
<\/div><\/div><\/div><\/a>Abbildung: Entwicklung der Behandlungsverfahren (offen chirurgisch vs. endovaskul\u00e4r) beim intakten und rupturierten abdominellen Aortenaneurysme von 1999 bis 2013: Mittlerweile werden \u00fcber 70 % aller intakten Befunde endovaskul\u00e4r behandelt. Bei der Ruptur betr\u00e4gt der endovaskul\u00e4re Anteil \u00fcber 30 %.<\/p><\/div>\n
<\/div><\/div><\/div><\/div>\nPATHOPHYSIOLOGIE<\/strong><\/h1>\nDas AAA ist eine multifaktoriell bedingte Erkrankung mit zahlreichen, teilweise kontrovers diskutierten, Entstehungsmechanismen:<\/p>\n
\n- Inflammation und Leukozyteninfiltration in die Aortenwand<\/li>\n
- Atherosklerose<\/li>\n
- Infektion (z.B. durch Chlamydia pneumoniae)<\/li>\n
- Oxidativer Stress<\/li>\n
- Biomechanische Scherkr\u00e4fte<\/li>\n
- Proteolyse und Verlust an Kollagenen und Elastin in der Aortenwand<\/li>\n
- Aktivierung von Matrixmetalloproteinasen (z.B. MMP-2)<\/li>\n
- Turbulenter Blutfluss<\/li>\n
- Wandthrombosierung<\/li>\n<\/ul>\n<\/div><\/div><\/div><\/div>\n
RISIKOFAKTOREN<\/strong><\/h1>\nEine Vielzahl an Studien hat sich mit den identifizierbaren Risikofaktoren f\u00fcr die Entstehung und den Progress des AAA besch\u00e4ftigt. Mit gro\u00dfem Abstand am bedeutendsten ist unumstritten das Rauchen. Eine Risikoanalyse an \u00fcber 126.000 US-Veteranen konnte dar\u00fcber hinaus noch zahlreiche weitere Risikofaktoren identifizieren (Abbildung 6): Rauchen, Familienanamnese, Lebensalter, Atherosklerose, koronare Herzkrankheit, Hyperlipid\u00e4mie, COPD.<\/p>\n
\n- Rauchen<\/li>\n
- Famili\u00e4re H\u00e4ufung<\/li>\n
- Lebensalter<\/li>\n
- Atherosklerose<\/li>\n
- KHK<\/li>\n
- Hyperlipid\u00e4mie<\/li>\n
- COPD<\/li>\n<\/ul>\n<\/div><\/div><\/div><\/a>
Abbildung: Risikofaktoren f\u00fcr die Entwicklung gro\u00dfer AAA \u00fcber 4 cm nach einer gro\u00dfen Kohortenstudie (US Veterans Affair Study). Rauchen stellt mit gro\u00dfem Abstand den gr\u00f6\u00dften Risikofaktor dar.<\/p><\/div>\n
<\/div><\/div><\/div><\/div>\nKLINISCHE BESCHWERDEN DES BAUCHAORTENANEURYSMAS<\/strong><\/h1>\nOft bleibt das AAA aufgrund der h\u00e4ufigen Beschwerdefreiheit oder nur unspezifischen Beschwerden bis zur Ruptur oder bis zum Auftreten von Komplikationen (z.B. Thrombembolie in ein Beingef\u00e4\u00df) unerkannt. Nicht selten wird das AAA zuf\u00e4llig im Rahmen von Screeninguntersuchungen oder bei Bildgebungen der Bauchorgane (z.B. R\u00f6ntgen-Abdomen, CT der Bauchorgane) erkannt. Die meisten vom wachsenden Aortenaneurysma verursachten Beschwerden lassen sich dabei auf die Kompression umliegender Organe zur\u00fcckf\u00fchren. So kann z.B. eine Kompression der abdominellen Venen zu einer Beinschwellung, Venenthrombose oder Varikozele f\u00fchren. Eine Harnstauung oder Obstipationsneigung kann auf eine Verdr\u00e4ngung des Ureters oder der Darmorgane zur\u00fcckzuf\u00fchren sein. Wenige Beschwerden, wie z.B. Schmerzen direkt \u00fcber dem Aneurysma, eine pl\u00f6tzliche Kreislaufeinschr\u00e4nkung oder gastrointestinale Blutungen, zeigen eine besondere Gefahr oder die bereits stattgehabte Ruptur an. In etwa 25 bis 50 % der F\u00e4lle zeigt sich die stattgehabte Ruptur durch das Symptomtrias aus R\u00fccken- oder Abdominalschmerzen, Hypotension und einer pulsatilen abdominellen Raumforderung. Die Ruptur eines Bauchaortenaneurysmas kann dabei retroperitoneal, frei in die Bauchh\u00f6hle oder in angeschlossene Hohlorgane erfolgen. Von einer sogenannten \u201egedeckten\u201c Ruptur spricht man, wenn sich die Aortenruptur in das Retroperitoneum nach einer Initialphase zun\u00e4chst selbst tamponiert.<\/p>\n
<\/div><\/div><\/div><\/i>Gastrointestinal<\/h4><\/a><\/li><\/i>Nerven<\/h4><\/a><\/li><\/i>Venen<\/h4><\/a><\/li><\/i>Sonstige<\/h4><\/a><\/li><\/ul><\/div><\/i>Gastrointestinal<\/h4><\/a><\/li><\/ul><\/div>\n\n- Abdominale Beschwerden<\/li>\n
- Obstipationsneigung<\/li>\n
- \u00dcbelkeit und Erbrechen<\/li>\n
- obere\/untere GI-Blutung<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>
<\/i>Nerven<\/h4><\/a><\/li><\/ul><\/div>\n\n- Beinschmerzen<\/li>\n
- R\u00fcckenschmerzen<\/li>\n
- Glut\u00e4alschmerzen<\/li>\n
- Genitalschmerzen<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>
<\/i>Venen<\/h4><\/a><\/li><\/ul><\/div>\n\n- Beinschwellung<\/li>\n
- Venenthrombose<\/li>\n
- Varikozele<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>
<\/i>Sonstige<\/h4><\/a><\/li><\/ul><\/div>\n\n- Dyspnoe<\/li>\n
- Pulsationsempfinden<\/li>\n
- Hydronephrose<\/li>\n
- periphere Thrombembolie<\/li>\n<\/ul>\n<\/div><\/div><\/div>\n
Die stattgehabte Ruptur \u00e4u\u00dfert sich bei 25 – 50 % der Patienten durch das Symptomtrias aus: R\u00fccken- oder Abdominalschmerzen, Hypotonie, pulsatile abdominale Raumforderung.<\/p>\n
<\/div><\/div><\/div><\/a>Abbildung: CT-Angiographie eines Wandthrombus bei AAA. Rechts: Vollst\u00e4ndiger Thrombus nach offen-chirurgischer Versorgung des Befundes.<\/p><\/div>\n
<\/div><\/div><\/div><\/a>Abbildung: CT-Angiographie einer gedeckten Aortenruptur (Pfeile: Blutfahne au\u00dferhalb der Aorta)<\/p><\/div>\n
<\/div><\/div><\/div><\/a>Abbildung: M\u00f6gliche Beschwerden bei Vorliegen eines symptomatischen Bauchaortenaneurysmas<\/p><\/div>\n
<\/div><\/div><\/div><\/div>\nDIAGNOSTIK DES BAUCHAORTENANEURYSMAS<\/strong><\/h1>\nDie klinische Untersuchung spielt, insbesondere bei kleineren Befunden, aufgrund der eingeschr\u00e4nkten Sensitivit\u00e4t und Spezifit\u00e4t nur eine untergeordnete Rolle. In der Stufendiagnostik des AAA spielt zun\u00e4chst die farbkodierte Duplexsonographie (\u201eDuplexsonographie\u201c) eine wichtige Rolle. Abh\u00e4ngig von der Erfahrung des Untersuchers k\u00f6nnen Gr\u00f6\u00dfenausma\u00dfe, Thrombosierungen und Lagebeziehungen zu den Nierenarterien mit einer hohen Treffsicherheit ermittelt werden. Goldstandard in der Therapieplanung, insbesondere vor einer endovaskul\u00e4ren Versorgung, ist weiterhin die Spiral-CTA (computertomographische Angiographie). Durch hochaufl\u00f6sende Ger\u00e4te und computergest\u00fctzte Auswertungen lassen sich mittlerweile hochgenaue 3-D-Rekonstruktionen erstellen, anhand derer die exakte Therapieplanung erfolgen kann. Mit der Kontrastmittel-Magnetresonanztomographie (MRA) lassen sich heute auch ohne Strahlenbelastung hochgenaue Gef\u00e4\u00dfdarstellungen anfertigen. Die niedrigere Aufl\u00f6sung der MRA und die unzureichende Beurteilbarkeit von Verkalkungen machen aber weiterhin die Spiral-CTA zum prim\u00e4ren Verfahren.<\/p>\n
<\/div><\/div><\/div><\/a>Abbildung: Verschiedene Bildgebungen von Bauchaortenaneurysmen (AAA). Links oben: Sonographie mit Wandthrombosierung (Pfeil). Links mitte: Sonographie mit einliegendem Stentgraft (Pfeil). Links unten: Aortenruptur eines gro\u00dfen AAA mit retroperitonealer Blutfahne (Pfeil). Mitte oben: 3-D-Rekonstruktion eines infrarenalen AAA (Pfeil). Mitte unten: Wandverkalkte Aorta und Iliakalgef\u00e4\u00dfe. Wandthrombosierung des AAA (Pfeil). Rechts oben: MRA eines kleinen sakkul\u00e4ren AAA (Pfeil). Rechts unten: Digitale Subtraktionsangiographie in einer endovaskul\u00e4ren Prozedur vor Ausl\u00f6sung des Stentgrafts unterhalb der Nierenarterienabg\u00e4nge.<\/p><\/div>\n
Farbkodierte Duplexsonographie<\/h2>\n
Die farbkodierte Duplexsonographie (CDUS, FKDS) spielt insbesondere in der Erstuntersuchung der abdominellen Aorta oder bei Screeninguntersuchungen eine herausragende Rolle. Die Sensitivit\u00e4t und Spezifit\u00e4t dieser Untersuchung kann mit modernen Ger\u00e4ten und ge\u00fcbten Untersuchern bis zu 100 % betragen. Durch eine Kontrastmittelverst\u00e4rkung (Mikrobl\u00e4schen) k\u00f6nnen auch Undichtigkeiten von Stentprothesen nachgewiesen werden.<\/p>\n
Die standardisierte Untersuchung des AAA sollte in der B-Bild-Sonographie („Graubild“) mit dem konvexen Abdomenschallkopf streng orthogonal an der Stelle des maximalen Querdurchmessers erfolgen und eine Messung in anteriorposteriorer und transversaler Richtung beinhalten. Die Lagebeziehung zu den Nierenarterienabg\u00e4ngen (infrarenal vs. juxtarenal vs. suprarenal) sollte ebenso dokumentiert werden, wie die zeitliche Beziehung zum kardialen Auswurfzyklus (systolisch vs. diastolisch) und eine m\u00f6gliche Thrombosierung.<\/p>\n
<\/a>Abbildung: Darstellung der Abg\u00e4nge der thorakalen und abdominellen Aorta. Von besonderer Bedeutung sind die segmental paarig abgehenden Arterien zur Versorgung des R\u00fcckenmarkes (Gefahr der spinalen Isch\u00e4mie: Querschnittssyndrom).<\/p><\/div>\n
Die abdominelle Aorta ist eine Arterie vom elastischen Typ und weist eine typische Dreischichtung auf (Abbildung 2):<\/p>\n
- \n
- Tunica intima<\/strong>: Endothel, einschichtiger Zellverband<\/li>\n
- Tunica media<\/strong>: glatte Muskelzellen, elastische Fasern, mehrschichtiger Zellverband<\/li>\n
- Tunica externa \/ Adventitia<\/strong>: Kollagenfasern, elastische Fasern<\/li>\n<\/ul>\n
Die Tunica media ist mit ihren zahlreichen glatten Muskelzellen ma\u00dfgeblich f\u00fcr die Tonusregulation verantwortlich, w\u00e4hrend die Adventitia wichtige Versorgungsfunktionen \u00fcbernimmt.<\/p>\n
<\/div><\/div><\/div><\/a>Abbildung: Typischer Aufbau der Widerstandsgef\u00e4\u00dfe. Die Innervation erfolgt in der Regel durch sogenannte Varikosit\u00e4ten (Auftreibungen der Nervenfasern, „Synapse a distance“).<\/p><\/div>\n
<\/div><\/div><\/div><\/div>\nKLASSIFIKATION DES BAUCHAORTENANEURYSMAS<\/strong><\/h1>\n
Traditionell werden Aneurysmen in drei unterschiedliche Arten unterteilt:<\/p>\n
- \n
- Aneurysma verum\u00a0<\/strong>(echtes Aneurysma): Das echte Aneurysma bezieht alle 3 Wandschichten mit ein und weist einen um mindestens 50 % gegen\u00fcber dem gesunden Gef\u00e4\u00dfabschnitt erweiterten Durchmesser auf.<\/li>\n
- Aneurysma spurium\u00a0<\/strong>(falsches Aneurysma, Pseudoaneurysma): Bei dem falschen Aneurysma ist eigentlich nicht das Gef\u00e4\u00df an sich erweitert, sondern durch einen Gef\u00e4\u00dfdefekt (z.B. Punktionsstelle) tritt Blut aus dem Gef\u00e4\u00df in das umliegende Gewebe aus. Es entsteht ein perivaskul\u00e4res H\u00e4matom mit Kapsel, welches pulsiert.<\/li>\n
- Aneurysma dissecans\u00a0<\/strong>(Dissektion): Bei der Dissektion kommt es zu einer \u201eW\u00fchlblutung\u201c in der Media des Gef\u00e4\u00dfes. Vorangehend hat in der Regel ein Einriss der Intima zu einem sogenannten \u201eEntry\u201c gef\u00fchrt. Es bildet sich eine flottierende Dissektionslamelle im Gef\u00e4\u00dflumen. Bei der Dissektion wird ein wahres Lumen von einem falschen Lumen unterschieden. Die Dissektion beschreibt an sich keine Aneurysmatische Erweiterung, kann jedoch eine wichtige Ursache hierf\u00fcr sein.<\/li>\n<\/ul>\n
Das echte Bauchaortenaneurysma (Aneurysma verum) kann anhand verschiedener Klassifikationen unterteilt werden. Besondere Bedeutung hat die Einteilung anhand der Lokalisation und Einbeziehung der Nierenarterien (Abbildung 3):<\/p>\n
- \n
- Typ-IV-Aortenaneurysma\u00a0<\/strong>(nach der Crawford-Klassifikation): Aneurysma des thorako-abdominellen Abschnitts; \u00fcberschreitet die Zwerchfellgrenze<\/li>\n
- Suprarenales Aortenaneurysma<\/strong>: Aneurysma befindet sich streng oberhalb der Nierenarterien<\/li>\n
- Juxtarenales Aortenaneurysma<\/strong>: Aneurysma bezieht die Nierenarterienabg\u00e4nge mit ein<\/li>\n
- Infrarenales Aortenaneurysma<\/strong>: Aneurysma befindet sich streng unterhalb der Nierenarterienabg\u00e4nge<\/li>\n<\/ul>\n
<\/div><\/div><\/div><\/a>Abbildung: Schematische Darstellung verschiedener Klassifikationen der Dissektionen (z.B. Stanford, Debakey) und Aortenaneurysmen (z.B. suprarenal, juxtarenal, infrarenal).<\/p><\/div>\n
Anhand der \u00c4tiologie kann das AAA in 5 verschiedene Entit\u00e4ten eingeteilt werden. Das atherosklerotische AAA ist mit Abstand am h\u00e4ufigsten. Es folgen das traumatische, das inflammatorische, das mykotische und das poststenotische AAA. Morphologisch werden au\u00dferdem die fusiformen (spindelf\u00f6rmige Aussackung der gesamten Zirkumferenz) von den sakkul\u00e4ren (lokalisierte sackf\u00f6rmige Ausst\u00fclpung in eine Richtung) AAA unterschieden.<\/p>\n
Fr\u00fcher wurde das AAA au\u00dferdem anhand der Allenberg-Klassifikation in 5 Typen unterteilt (Abbildung 4). Anhand dieser Einteilung konnte das optimale Therapieverfahren abgeleitet werden. Aufgrund der gro\u00dfen Fortschritte der endovaskul\u00e4ren Therapie hat diese Klassifikation jedoch nur noch eine eingeschr\u00e4nkte Bedeutung.<\/p>\n
<\/div><\/div><\/div><\/div>\nPATHOPHYSIOLOGIE DES AORTENANEURYSMAS<\/strong><\/h1>\n
Obwohl viele Fragen heute noch nicht abschlie\u00dfend gekl\u00e4rt sind, hat sich in der gef\u00e4\u00dfmedizinischen Grundlagenforschung ein Konzept der multifaktoriellen Aneurysmaentstehung (Abbildung 5) durchgesetzt. Wesentlich f\u00fcr die Entstehung des Aortenaneurysmas scheinen anhaltende Entz\u00fcndungsprozesse und eine Proteolyse integraler Bestandteile der Aortenwand. Hinzu kommen unphysiologische Scherkr\u00e4fte und ein turbulenter Blutfluss durch die lokale Erweiterung der Aorta. Am Ende dieser Prozesse steht eine Abnahme der Wanddicke und damit der Wandintegrit\u00e4t, die letztlich zu einem weiteren Progress mit Rupturgefahr f\u00fchrt.<\/p>\n
<\/div><\/div><\/div><\/a>Abbildung: Verschiedene Faktoren im Konzept der multifaktoriellen Aneurysmaentstehung.<\/p><\/div>\n
<\/div><\/div><\/div><\/div>\nEPIDEMIOLOGIE UND VERSORGUNGSREALIT\u00c4T DES BAUCHAORTENANEURYSMAS<\/h1>\n
Mit ca. 60 % der registrierten F\u00e4lle ist der abdominale Abschnitt die h\u00e4ufigste Lokalisation aller Aortenaneurysmen. Das Bauchaortenaneurysma hat in Registerstudien eine Pr\u00e4valenz von 4 bis 8 % bei den \u00fcber 65-j\u00e4hrigen M\u00e4nnern und 0,5 bis 1,5 % bei den gleichaltrigen Frauen. Dabei h\u00e4ngt die Pr\u00e4valenz ma\u00dfgeblich von der Gr\u00f6\u00dfe, dem Patientengeschlecht sowie von verschiedenen Risikofaktoren (z.B. Rauchen) ab. M\u00e4nner sind mit 6:1 deutlich h\u00e4ufiger betroffen, als Frauen. Die vorgenannten Werte beziehen sich auf das intakte (= nicht rupturierte) AAA. Die Ruptur ist dagegen wesentlich seltener und mit einer deutlich h\u00f6heren Gesamtletalit\u00e4t verbunden. Etwa 1\/3 der Patienten verstirbt bereits auf dem Weg in das Krankenhaus und die Krankenhausletalit\u00e4t betr\u00e4gt auch bei rechtzeitiger Versorgung, je nach Therapieverfahren und Alter, noch bis zu 60 % (Karthikesalingam et al. 2014, Behrendt et al. 2016). Bei ca. 5 % aller Bauchaortenaneurysmen sind die Nierenarterienabg\u00e4nge mit einbezogen und bei ca. 20 % der Patienten sind auch die Iliakalgef\u00e4\u00dfe aneurysmatisch erweitert. Eine weitere deutliche Assoziation besteht zum Aneurysma der A. poplitea (Kniekehle). Aufgrund des bereits genannten Trends zu endovaskul\u00e4ren Verfahren verzeichnet das deutsche Register f\u00fcr Bauchaortenaneurysmen mittlerweile einen Anteil von 73 %. Das statistische Bundesamt hat f\u00fcr 2012 insgesamt ca. 8.700 endovaskul\u00e4re und 6.060 offen-chirurgische Behandlungen der abdominellen Aorta verzeichnet, wobei diese Statistik vor allem auf Abrechnungsdaten der Kostentr\u00e4ger zur\u00fcckgreift und daher nur einen N\u00e4herungswert liefern kann.<\/p>\n
<\/div><\/div><\/div><\/a>Abbildung: Entwicklung der Behandlungsverfahren (offen chirurgisch vs. endovaskul\u00e4r) beim intakten und rupturierten abdominellen Aortenaneurysme von 1999 bis 2013: Mittlerweile werden \u00fcber 70 % aller intakten Befunde endovaskul\u00e4r behandelt. Bei der Ruptur betr\u00e4gt der endovaskul\u00e4re Anteil \u00fcber 30 %.<\/p><\/div>\n
<\/div><\/div><\/div><\/div>\nPATHOPHYSIOLOGIE<\/strong><\/h1>\n
Das AAA ist eine multifaktoriell bedingte Erkrankung mit zahlreichen, teilweise kontrovers diskutierten, Entstehungsmechanismen:<\/p>\n
- \n
- Inflammation und Leukozyteninfiltration in die Aortenwand<\/li>\n
- Atherosklerose<\/li>\n
- Infektion (z.B. durch Chlamydia pneumoniae)<\/li>\n
- Oxidativer Stress<\/li>\n
- Biomechanische Scherkr\u00e4fte<\/li>\n
- Proteolyse und Verlust an Kollagenen und Elastin in der Aortenwand<\/li>\n
- Aktivierung von Matrixmetalloproteinasen (z.B. MMP-2)<\/li>\n
- Turbulenter Blutfluss<\/li>\n
- Wandthrombosierung<\/li>\n<\/ul>\n<\/div><\/div><\/div><\/div>\n
RISIKOFAKTOREN<\/strong><\/h1>\n
Eine Vielzahl an Studien hat sich mit den identifizierbaren Risikofaktoren f\u00fcr die Entstehung und den Progress des AAA besch\u00e4ftigt. Mit gro\u00dfem Abstand am bedeutendsten ist unumstritten das Rauchen. Eine Risikoanalyse an \u00fcber 126.000 US-Veteranen konnte dar\u00fcber hinaus noch zahlreiche weitere Risikofaktoren identifizieren (Abbildung 6): Rauchen, Familienanamnese, Lebensalter, Atherosklerose, koronare Herzkrankheit, Hyperlipid\u00e4mie, COPD.<\/p>\n
- \n
- Rauchen<\/li>\n
- Famili\u00e4re H\u00e4ufung<\/li>\n
- Lebensalter<\/li>\n
- Atherosklerose<\/li>\n
- KHK<\/li>\n
- Hyperlipid\u00e4mie<\/li>\n
- COPD<\/li>\n<\/ul>\n<\/div><\/div><\/div><\/a>
Abbildung: Risikofaktoren f\u00fcr die Entwicklung gro\u00dfer AAA \u00fcber 4 cm nach einer gro\u00dfen Kohortenstudie (US Veterans Affair Study). Rauchen stellt mit gro\u00dfem Abstand den gr\u00f6\u00dften Risikofaktor dar.<\/p><\/div>\n
<\/div><\/div><\/div><\/div>\nKLINISCHE BESCHWERDEN DES BAUCHAORTENANEURYSMAS<\/strong><\/h1>\n
Oft bleibt das AAA aufgrund der h\u00e4ufigen Beschwerdefreiheit oder nur unspezifischen Beschwerden bis zur Ruptur oder bis zum Auftreten von Komplikationen (z.B. Thrombembolie in ein Beingef\u00e4\u00df) unerkannt. Nicht selten wird das AAA zuf\u00e4llig im Rahmen von Screeninguntersuchungen oder bei Bildgebungen der Bauchorgane (z.B. R\u00f6ntgen-Abdomen, CT der Bauchorgane) erkannt. Die meisten vom wachsenden Aortenaneurysma verursachten Beschwerden lassen sich dabei auf die Kompression umliegender Organe zur\u00fcckf\u00fchren. So kann z.B. eine Kompression der abdominellen Venen zu einer Beinschwellung, Venenthrombose oder Varikozele f\u00fchren. Eine Harnstauung oder Obstipationsneigung kann auf eine Verdr\u00e4ngung des Ureters oder der Darmorgane zur\u00fcckzuf\u00fchren sein. Wenige Beschwerden, wie z.B. Schmerzen direkt \u00fcber dem Aneurysma, eine pl\u00f6tzliche Kreislaufeinschr\u00e4nkung oder gastrointestinale Blutungen, zeigen eine besondere Gefahr oder die bereits stattgehabte Ruptur an. In etwa 25 bis 50 % der F\u00e4lle zeigt sich die stattgehabte Ruptur durch das Symptomtrias aus R\u00fccken- oder Abdominalschmerzen, Hypotension und einer pulsatilen abdominellen Raumforderung. Die Ruptur eines Bauchaortenaneurysmas kann dabei retroperitoneal, frei in die Bauchh\u00f6hle oder in angeschlossene Hohlorgane erfolgen. Von einer sogenannten \u201egedeckten\u201c Ruptur spricht man, wenn sich die Aortenruptur in das Retroperitoneum nach einer Initialphase zun\u00e4chst selbst tamponiert.<\/p>\n
<\/div><\/div><\/div><\/i>Gastrointestinal<\/h4><\/a><\/li>
<\/i>Nerven<\/h4><\/a><\/li>
<\/i>Venen<\/h4><\/a><\/li>
<\/i>Sonstige<\/h4><\/a><\/li><\/ul><\/div>
<\/i>Gastrointestinal<\/h4><\/a><\/li><\/ul><\/div>
\n- \n
- Abdominale Beschwerden<\/li>\n
- Obstipationsneigung<\/li>\n
- \u00dcbelkeit und Erbrechen<\/li>\n
- obere\/untere GI-Blutung<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>
<\/i>Nerven<\/h4><\/a><\/li><\/ul><\/div>
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- Beinschmerzen<\/li>\n
- R\u00fcckenschmerzen<\/li>\n
- Glut\u00e4alschmerzen<\/li>\n
- Genitalschmerzen<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>
<\/i>Venen<\/h4><\/a><\/li><\/ul><\/div>
\n- \n
- Beinschwellung<\/li>\n
- Venenthrombose<\/li>\n
- Varikozele<\/li>\n<\/ul>\n<\/div>
<\/i>Sonstige<\/h4><\/a><\/li><\/ul><\/div>
\n- \n
- Dyspnoe<\/li>\n
- Pulsationsempfinden<\/li>\n
- Hydronephrose<\/li>\n
- periphere Thrombembolie<\/li>\n<\/ul>\n<\/div><\/div><\/div>\n
Die stattgehabte Ruptur \u00e4u\u00dfert sich bei 25 – 50 % der Patienten durch das Symptomtrias aus: R\u00fccken- oder Abdominalschmerzen, Hypotonie, pulsatile abdominale Raumforderung.<\/p>\n
<\/div><\/div><\/div><\/a>Abbildung: CT-Angiographie eines Wandthrombus bei AAA. Rechts: Vollst\u00e4ndiger Thrombus nach offen-chirurgischer Versorgung des Befundes.<\/p><\/div>\n
<\/div><\/div><\/div><\/a>Abbildung: CT-Angiographie einer gedeckten Aortenruptur (Pfeile: Blutfahne au\u00dferhalb der Aorta)<\/p><\/div>\n
<\/div><\/div><\/div><\/a>Abbildung: M\u00f6gliche Beschwerden bei Vorliegen eines symptomatischen Bauchaortenaneurysmas<\/p><\/div>\n
<\/div><\/div><\/div><\/div>\nDIAGNOSTIK DES BAUCHAORTENANEURYSMAS<\/strong><\/h1>\n
Die klinische Untersuchung spielt, insbesondere bei kleineren Befunden, aufgrund der eingeschr\u00e4nkten Sensitivit\u00e4t und Spezifit\u00e4t nur eine untergeordnete Rolle. In der Stufendiagnostik des AAA spielt zun\u00e4chst die farbkodierte Duplexsonographie (\u201eDuplexsonographie\u201c) eine wichtige Rolle. Abh\u00e4ngig von der Erfahrung des Untersuchers k\u00f6nnen Gr\u00f6\u00dfenausma\u00dfe, Thrombosierungen und Lagebeziehungen zu den Nierenarterien mit einer hohen Treffsicherheit ermittelt werden. Goldstandard in der Therapieplanung, insbesondere vor einer endovaskul\u00e4ren Versorgung, ist weiterhin die Spiral-CTA (computertomographische Angiographie). Durch hochaufl\u00f6sende Ger\u00e4te und computergest\u00fctzte Auswertungen lassen sich mittlerweile hochgenaue 3-D-Rekonstruktionen erstellen, anhand derer die exakte Therapieplanung erfolgen kann. Mit der Kontrastmittel-Magnetresonanztomographie (MRA) lassen sich heute auch ohne Strahlenbelastung hochgenaue Gef\u00e4\u00dfdarstellungen anfertigen. Die niedrigere Aufl\u00f6sung der MRA und die unzureichende Beurteilbarkeit von Verkalkungen machen aber weiterhin die Spiral-CTA zum prim\u00e4ren Verfahren.<\/p>\n
<\/div><\/div><\/div><\/a>Abbildung: Verschiedene Bildgebungen von Bauchaortenaneurysmen (AAA). Links oben: Sonographie mit Wandthrombosierung (Pfeil). Links mitte: Sonographie mit einliegendem Stentgraft (Pfeil). Links unten: Aortenruptur eines gro\u00dfen AAA mit retroperitonealer Blutfahne (Pfeil). Mitte oben: 3-D-Rekonstruktion eines infrarenalen AAA (Pfeil). Mitte unten: Wandverkalkte Aorta und Iliakalgef\u00e4\u00dfe. Wandthrombosierung des AAA (Pfeil). Rechts oben: MRA eines kleinen sakkul\u00e4ren AAA (Pfeil). Rechts unten: Digitale Subtraktionsangiographie in einer endovaskul\u00e4ren Prozedur vor Ausl\u00f6sung des Stentgrafts unterhalb der Nierenarterienabg\u00e4nge.<\/p><\/div>\n
Farbkodierte Duplexsonographie<\/h2>\n
Die farbkodierte Duplexsonographie (CDUS, FKDS) spielt insbesondere in der Erstuntersuchung der abdominellen Aorta oder bei Screeninguntersuchungen eine herausragende Rolle. Die Sensitivit\u00e4t und Spezifit\u00e4t dieser Untersuchung kann mit modernen Ger\u00e4ten und ge\u00fcbten Untersuchern bis zu 100 % betragen. Durch eine Kontrastmittelverst\u00e4rkung (Mikrobl\u00e4schen) k\u00f6nnen auch Undichtigkeiten von Stentprothesen nachgewiesen werden.<\/p>\n
Die standardisierte Untersuchung des AAA sollte in der B-Bild-Sonographie („Graubild“) mit dem konvexen Abdomenschallkopf streng orthogonal an der Stelle des maximalen Querdurchmessers erfolgen und eine Messung in anteriorposteriorer und transversaler Richtung beinhalten. Die Lagebeziehung zu den Nierenarterienabg\u00e4ngen (infrarenal vs. juxtarenal vs. suprarenal) sollte ebenso dokumentiert werden, wie die zeitliche Beziehung zum kardialen Auswurfzyklus (systolisch vs. diastolisch) und eine m\u00f6gliche Thrombosierung.<\/p>\n
- Suprarenales Aortenaneurysma<\/strong>: Aneurysma befindet sich streng oberhalb der Nierenarterien<\/li>\n
- Aneurysma spurium\u00a0<\/strong>(falsches Aneurysma, Pseudoaneurysma): Bei dem falschen Aneurysma ist eigentlich nicht das Gef\u00e4\u00df an sich erweitert, sondern durch einen Gef\u00e4\u00dfdefekt (z.B. Punktionsstelle) tritt Blut aus dem Gef\u00e4\u00df in das umliegende Gewebe aus. Es entsteht ein perivaskul\u00e4res H\u00e4matom mit Kapsel, welches pulsiert.<\/li>\n
- Tunica media<\/strong>: glatte Muskelzellen, elastische Fasern, mehrschichtiger Zellverband<\/li>\n