Beim thorako-abdominellen Aneurysma (TAAA), welches die Zwerchfellgrenze \u00fcberschreitet, hat sich die nach Safi et al. modifizierte Crawford-Klassifikation durchgesetzt<\/p>\n
- \n
- Typ 1<\/strong>: Linke A. subclavia bis Truncus coeliacus<\/li>\n
- Typ 2<\/strong>: Gesamte thorakale und abdominelle Aorta von linker A. subclavia bis Aortenbifurkation<\/li>\n
- Typ 3<\/strong>: Vom 6. Intercostalraum bis zur Bifurkation<\/li>\n
- Typ 4<\/strong>: Vom 12. Intercostalraum bis zur Bifurkation<\/li>\n
- Typ 5<\/strong>: Vom 6. Intercostalraum bis zu den Nierenarterien<\/li>\n<\/ul>\n
![\"\"](\"http:\/\/gefaessmanual.de\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/Safi_Crawford_Gefaessmanual-400x184.png\")
<\/a><\/p>\n<\/div><\/div><\/div><\/div>\nKlinik<\/h2>\n
Klinische Beschwerden sind selten und unspezifisch. Sie k\u00f6nnen auf ein rasches Aneurysmawachstum oder Komplikationen (Ruptur, Plaqueruptur, Wirbelk\u00f6rperarosionen) hinweisen. Bei sehr gro\u00dfen thorakalen Aortenaneurysmen kann es durch die Verlegung des Bronchialsystems auch zu Atembeschwerden kommen.<\/p>\n
Eine Abkl\u00e4rung ist zu empfehlen, wenn eines der folgenden Symptome auftritt: Aortenklappeninsuffizienz, Herzger\u00e4usch, Perikardreiben, Zeichen der Perikardtamponade, Erweiterung der abdominellen Aorta, Heiserkeit (bei Beteiligung nervaler Strukturen im Bereich des Aortenbogens).<\/p>\n
Ein sogenanntes akutes Aortensyndrom kann sich durch akute (rei\u00dfende) Brust- oder R\u00fcckenschmerzen, Bauchschmerzen oder Zeichen der renalen bzw. viszeralen Isch\u00e4mie bemerkbar machen. In diesem Fall sollte eine umgehende Schnittbildgebung erfolgen. Sehr selten erfolgt auf dem Boden eines Aortenaneurysmas eine prim\u00e4re aorto-enterale Fistel, die sich durch eine obere oder untere gastrointestinale Blutung bemerkbar machen kann.<\/p>\n
![\"\"](\"http:\/\/gefaessmanual.de\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/lowres_locations-348x400.jpg\")
<\/a><\/p>\n<\/div><\/div><\/div><\/div><\/div>\n![\"TAA\"](\"http:\/\/gefaessmanual.de\/wp-content\/uploads\/2016\/01\/TAA-300x167.jpg\")
<\/a>Abbildung: CT-Angiographie eines etwa 8 cm durchmessenden thorakalen Aneurysmas im Bereich des Aortenbogens<\/p><\/div>\n
<\/div><\/div><\/div><\/div>\nDiagnostik<\/h2>\n
Goldstandard (analog zum Bauchaortenaneurysma) ist weiterhin die kontrastmittelgest\u00fctzte CT-Angiographie, mit der auch eine hochpr\u00e4zise 3D-Rekonstruktion zur Planung endovaskul\u00e4rer Therapieverfahren erm\u00f6glicht wird. Zur weiteren Beschreibung der diagnostischen Verfahren verweisen wir auf das Kapitel „Abdominelles Aortenaneurysma“. Zus\u00e4tzlich kann auch eine trans\u00f6sophageale Echokardiographie (TEE) erwogen werden.<\/p>\n
<\/div><\/div><\/div>\n![\"3d](\"http:\/\/gefaessmanual.de\/wp-content\/uploads\/2016\/01\/3d-aortenbogen-177x300.jpg\")
<\/a>Abbildung: 3D-CT-Angiographie des Aortenbogens und der supraaortalen \u00c4ste.<\/p><\/div>\n
<\/div><\/div><\/div><\/div>\nTherapie<\/h2>\n
Grunds\u00e4tzlich sollte die invasive Therapie der asymptomatischen DTAA oder TAAA ab ca. 5,5 – 6 cm (5 cm bei Bindegewebserkrankungen oder anderen ung\u00fcnstigen Faktoren) erwogen werden. Dar\u00fcber hinaus f\u00fchren, analog zum Bauchaortenaneurysma, auch eine rasche Gr\u00f6\u00dfenprogredienz oder eine auftretende Symptomatik zur Behandlungsindikation.<\/p>\n
Patienten mit Bindegewebserkrankungen (z.B. Marfan Syndrom, Loeys Dietz Syndrom, vaskul\u00e4res Ehlers Danlos Syndrom) oder einer langen Lebenserwartung \u00fcber 10 Jahre sollten offen-chirurgisch versorgt werden, wobei aufgrund der erforderlichen Thorako-Laparotomie eine relevante\u00a0Behandlungsletalit\u00e4t besteht. Patienten mit einem hohen Lebensalter oder hohem OP-Risiko werden daher zunehmend endovaskul\u00e4r (Stentprothesen, TEVAR) versorgt. Dar\u00fcber hinaus haben sich, abh\u00e4ngig vom Befund, verschiedene Hybridverfahren als Kombination von offen-chirurgischen und endovaskul\u00e4ren Therapien bew\u00e4hrt.<\/p>\n
<\/div><\/div><\/div>\n![\"archbranch\"](\"http:\/\/gefaessmanual.de\/wp-content\/uploads\/2016\/01\/archbranch-300x160.png\")
<\/a>Abbildung: Endovaskul\u00e4re Versorgung eines Aneurysmas des Aortenbogens. Links: Vor der Ausschaltung.<\/p><\/div>\n
![\"\"](\"http:\/\/gefaessmanual.de\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/fEVAR_lowres-273x400.png\")
<\/a>Abbildung: Schematische Darstellung einer Stentprothese zur Ausschaltung thorako-abdomineller Aortenaneurysmen. Vier Seitenarme (sog. Branches) zum Anschluss des Truncus coeliacus (1), der Arteria mesenterica superior (2) und der beiden Nierenarterien (3,4).<\/p><\/div>\n
<\/div><\/div><\/div>\n![\"archbranch2\"](\"http:\/\/gefaessmanual.de\/wp-content\/uploads\/2016\/01\/archbranch2-300x130.png\")
<\/a>Abbildung: Endovaskul\u00e4re Versorgung eines Aneurysmas des Aortenbogens. Die Abg\u00e4nge der supraaortalen \u00c4ste sind einbezogen, weshalb keine suffiziente „Landezone“ f\u00fcr den Stentgraft distal der Abg\u00e4nge vorliegt. Der Stentgraft „landet“ in der Aorta ascendens. Der Truncus brachiocephalicus und die A. carotis communis links ist jeweils mit einem Seitenarm (Branch) angeschlossen. In der A. subclavia liegt ein Verschluss (Plug), um eine retrograde Perfusion des Aneurysmasacks zu verhindern. Der Arm wird jetzt \u00fcber einen zuvor angelegten Karotis-Subclavia-Bypass versorgt.<\/p><\/div>\n
![\"\"](\"http:\/\/gefaessmanual.de\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/Kacheln-400x334.png\")
<\/a>A) bis C): Degeneratives 6,8 cm gro\u00dfes thorakoabdominelles Aortenaneurysma Typ II nach Crawford bei 73-j\u00e4hriger Patientin. A) Maximalintensit\u00e4tsprojektion und B) 3D-Volumendarstellung der pr\u00e4operativen CT-Angiographie. C) 3D-Volumendarstellung der postoperativen CT Angiographie nach endovaskul\u00e4rer Ausschaltung mit 4-fach verzweigter Stentprothese. Nebenbefund: Ovarialveneninsuffizienz links (Pfeil 1). D) bis F): 7,2 cm gro\u00dfes thorakoabdominelles Falschlumen-Aneurysma Typ II nach Crawford bei 58-j\u00e4hrigem Patienten mit chronischer Typ-B-Aortendissektion. Stern: Proximales Entry der Dissektion distal der linken A. subclavia. D) Multiplanare Rekonstruktion und E) 3D-Volumendarstellung der pr\u00e4operativen CT-Angiographie. F) 3D-olumendarstellung der postoperativen CT-Angiographie nach endovaskul\u00e4rer Ausschaltung mit 4-fach gefensterter Stentprothese und Falschlumen-Embolistation<\/p><\/div>\n
Stark vereinfacht, besteht der prim\u00e4re Einsatzbereich des offen-chirurgischen Aortenersatzes aktuell vor allem bei Patienten mit thorako-abdominellen Aneurysmen, die aufgrund anatomischer oder anderer Faktoren nicht f\u00fcr einen endovaskul\u00e4ren Eingriff geeignet sind. Beim Vergleich der offen-chirurgischen Verfahren mit den neueren\u00a0endovaskul\u00e4ren Verfahren (Fenestrierungen, Branches\/Seitenarme, Custom-made Prothesen, Surgeon-modified Prothesen) fehlt teilweise noch eine belastbare Evidenz und insbesondere ein Vergleich von Langzeitergebnissen.<\/p>\n
- Typ 2<\/strong>: Gesamte thorakale und abdominelle Aorta von linker A. subclavia bis Aortenbifurkation<\/li>\n
![\"\"](\"http:\/\/gefaessmanual.de\/wp-content\/uploads\/2017\/11\/Safi_Crawford_Gefaessmanual.png\")
<\/a><\/p>\n